Kad jūs šodien iekāpjat lidmašīnā, notiek ļoti daudz lietu, kurām jūs pat nepievēršat uzmanību.
Piloti izmanto ārkārtīgi precīzu frazeoloģiju saziņā ar gaisa satiksmes kontrolieriem.
Viņi strādā saskaņā ar procedūrām, kas mudina otro pilotu iejaukties, ja viņš pamana kaut ko neparastu.
Sistēmas uzrauga tuvumu zemei, laikapstākļus, citas lidmašīnas un pat bīstamas vēja izmaiņas.
Kabinē uzstādītajiem materiāliem jāatbilst ļoti stingriem standartiem. Degvielas tvertnes, durvis, elektroinstalācijas un pat riepas ir piedzīvojušas gadu desmitiem ilgus uzlabojumus.
Pasažierim tas viss nav redzams.
Viņš piesprādzējas, ieslēdz telefonā lidmašīnas režīmu un drīzāk domā par to, vai maltīte būs garšīga vai vai kaimiņš astoņas stundas nolaidīs savu sēdekli.
Tomēr daļa no šīs modernās drošības tika izveidota vissmagākajā iespējamajā veidā.
Caur negadījumiem.
Pēc katastrofas izmeklētāju darbs nav tikai atbildēt uz jautājumu: “Kurš pieļāva kļūdu?”
Īstais jautājums ir daudz interesantāks:
“Kā novērst to, lai tas neatkārtotos?”
Lidmašīnas vraku var rekonstruēt gabalu pa gabalam. Tiek analizēti tūkstošiem parametru. Tiek pētītas kabīnes sarunas. Sistēmas tiek testētas laboratorijās. Tiek apšaubītas aviokompānijas procedūras, pilotu apmācība, laikapstākļi, gaisa satiksmes kontrole un dažreiz pat pašas lidmašīnas konstrukcija.
Un gadās, ka katastrofa izraisa izmaiņas, kas pēc tam skar tūkstošiem lidmašīnu visā pasaulē.
Dažas ir mainījušas veidu, kā piloti sazinās.
Citas ir izraisījušas fiziskas izmaiņas gaisa kuģos.
Vēl citas atklāja, ka problēma ne vienmēr bija bojātā mašīnā, bet gan mūsu komandas darbā, kad viss sāk iet greizi.
Šeit ir dažas no aviokatastrofām, kas visvairāk mainīja moderno aviāciju.
Kāpēc aviokatastrofa var mainīt visu nozari?
Lidmašīnas avārija reti ir tik vienkārša kā salūzusi detaļa vai pilots, kurš “pieļāvis kļūdu”.
Patiesībā lielās aviokatastrofas bieži vien līdzinās ķēdes reakcijai.
Parādās neliela anomālija.
Tā tiek nepareizi saprasta.
Rodas otra problēma.
Apkalpei varbūt trūkst informācijas.
Procedūra nebija paredzējusi tieši šādu situāciju.
Laikapstākļi vēl vairāk sarežģī lietas.
Tad vairāki elementi, kurus atsevišķi varētu atrisināt, beigās savienojas.
Tieši šo ķēdi izmeklētāji cenšas rekonstruēt.
Francijā šī misija jo īpaši uzticēta BEA — Civilās aviācijas drošības izmeklēšanas un analīzes birojam. ASV tas ir NTSB. Citām valstīm ir savas neatkarīgas iestādes.
Viņu darba galvenais mērķis nav norādīt vainīgo, bet gan identificēt faktorus, kas ļāva negadījumam notikt, un sniegt drošības ieteikumus. BEA pati atgādina, ka tehniskās izmeklēšanas mērķis ir gūt mācību, lai novērstu turpmākus negadījumus.
Šeit aviācijai piemīt diezgan ievērojama īpašība.
Kad tiek identificēta nopietna problēma ar gaisa kuģi, procedūru vai apmācību, mācība ne vienmēr paliek tikai attiecīgās aviokompānijas ziņā.
Tā var beigties ar visas nozares izmaiņām.
Un viens no slavenākajiem piemēriem atrodas uz Kanāriju salu skrejceļa.
Tenerife, 1977: kad divi Boeing 747 satiekas uz viena skrejceļa
1977. gada 27. martā Los Rodeos lidosta, mūsdienās Tenerife-Ziemeļi, ir iegremdēta biezā miglā.
Tajā dienā lidosta uzņem daudz lielāku satiksmi nekā paredzēts pēc vairāku lidmašīnu novirzīšanas.
Starp tām ir divi Boeing 747.
Viens pieder KLM.
Otrs — Pan American.
Tajā laikā 747 vēl ir salīdzinoši jauns. Tas ir ikonisks tālsatiksmes lidojumu gaisa kuģis, gaisa milzis, kas simbolizē jaunu gaisa transporta laikmetu.
Dažas minūtes vēlāk abi gaisa kuģi tomēr saduras uz skrejceļa.
Tenerifes negadījums joprojām ir nāvējošākā katastrofa komerciālās aviācijas vēsturē pēc upuru skaita iesaistītajās lidmašīnās.
Bet tas, kas Tenerifi padara īpaši svarīgu modernajai aviācijas drošībai, nav tikai tās bilance.
Tā ir notikumu secība, kas to padarīja iespējamu.
Redzamība ir ārkārtīgi ierobežota. Pan Am Boeing joprojām ripo pa skrejceļu un meklē izeju, pa kuru tam jābrauc. KLM 747 ir gatavs pacelties pretējā virzienā.
Radio sakariem tad ir būtiska loma.
Taču daži ziņojumi ir neskaidri. Pārraides pārklājas. KLM apkalpe sāk pacelšanās skrējienu, kamēr Pan Am gaisa kuģis vēl nav atbrīvojis skrejceļu.
Kad apkalpes beidzot ierauga viena otru, ir par vēlu.
Tenerifi bieži pasniedz kā negadījumu, kas izgudroja Crew Resource Management (apkalpes resursu pārvaldību).
Realitāte ir nedaudz niansētāka.
Pētījumi par cilvēkfaktoriem, komunikāciju un lēmumu pieņemšanu apkalpē jau bija sākušies. NASA jo īpaši organizēs savu pirmo lielo semināru, kas veltīts Cockpit Resource Management (kabīnes resursu pārvaldībai) 1979. gadā, turpinot pētījumus, kas sākās 1970. gadu vidū. Tomēr Tenerife ir viena no tām katastrofām, kas iespaidīgā veidā parādīja, kāpēc ar izcilu lidmašīnas tehnisko pārvaldību nepietiek.
Ilgu laiku hierarhija dažās kabīnēs varēja būt ļoti stingra.
Gaisa kuģa komandierim bija milzīga autoritāte.
Dažreiz pārāk liela.
Otrais pilots varēja vilcināties atklāti iebilst vecākam vai daudz pieredzējušākam komandierim, pat ja viņš juta, ka situācija kļūst bīstama.
Pakāpeniski šī kultūra mainīsies.
Mūsdienās mēs ne tikai apmācām pilotu lidot ar lidmašīnu.
Mēs viņam arī mācām sazināties, uzdot jautājumus, pārbaudīt, sadalīt uzdevumus un iejaukties, kad viņš uzskata, ka lēmums rada problēmas.
Radio frazeoloģija arī ir pastiprināta un standartizēta, lai samazinātu neskaidrības.
Modernā kabīnē vārdi tiek izvēlēti ar nolūku.
Un aiz šīs precizitātes dažreiz slēpjas tādi negadījumi kā Tenerife.
Turkish Airlines 981: vienkāršas kravas durvis, kurām nekad nevajadzēja atvērties
Trīs gadus pirms Tenerifes cits negadījums jau bija parādījis, cik lielas sekas var būt vienai konstrukcijas detaļai.
1974. gada 3. martā Turkish Airlines lidojums 981 paceļas no Parīzes-Orlī uz Londonu.
Gaisa kuģis ir McDonnell Douglas DC-10.
Tajā laikā DC-10 arī pārstāv modernitāti: trīs dzinēji, plats fizelāža, tālsatiksmes lidojumi un liela ietilpība.
Neilgi pēc pacelšanās kreisās puses aizmugurējās kravas durvis pēkšņi atveras.
Tas varētu radīt iespaidu par problēmu, kas ierobežota ar durvīm.
Bet pasažieru lidmašīna ir hermetizēta.
Kad durvis atveras, spiediens kravas nodalījumā gandrīz acumirklī krītas, kamēr virs tā esošā kabīne īslaicīgi paliek zem spiediena.
Grīda tad piedzīvo ievērojamu spiediena starpību.
Tā daļēji iebrūk.
Un šajā zonā iet kabeļi, kas ir būtiski lidojuma vadībai.
Tie tiek bojāti.
Apkalpe zaudē lielu daļu savas spējas kontrolēt gaisa kuģi.
Dažas minūtes vēlāk DC-10 avarē Ermenonvilas mežā. BEA skaidro, ka negadījuma sakne ir šo kravas durvju atvēršanās un atdalīšanās, kā arī dekompresijas sekas uz struktūru un lidojuma vadību.
Tas, kas stāstu padara vēl zīmīgāku, ir fakts, ka šo durvju aizvēršanas sistēmas ievainojamība nebija pilnīgi nezināma.
Nopietns incidents ar citu DC-10 jau bija pievērsis uzmanību šai problēmai.
Pēc katastrofas durvju bloķēšanas un kontroles sistēmu konstrukcija tiek pārskatīta.
Mācība šodien šķiet acīmredzama:
durvīm ne tikai jāizskatās aizvērtām. Sistēmai jāgarantē, ka tās ir patiešām nobloķētas.
Bet tieši tā progresē drošība.
Mēs neaprobežojamies ar lūgumu operatoram būt “modrākam”.
Mēs cenšamies mainīt sistēmu tā, lai kļūdu vai nepareizu norādi kļūtu daudz grūtāk pārvērst katastrofā.
United Airlines 173: tik koncentrējušies uz šasiju, ka aizmirsa par degvielu
1978. gada 28. decembrī United Airlines DC-8 tuvojas Portlendai, ASV.
Lidojums norit normāli līdz brīdim, kad apkalpe saskaras ar problēmu, izlaižot šasiju.
Kaut kas nešķiet normāli.
Apkalpe nezina ar pārliecību, vai šasija ir pareizi nobloķēta.
Tāpēc komandieris nolemj palikt gaidīšanas režīmā pie lidostas, lai analizētu situāciju.
Principā lēmums ir pilnīgi saprotams.
Labāk veltīt laiku, nekā mēģināt nosēsties, nezinot, vai šasija izturēs.
Minūtes rit.
Problēma tiek pētīta.
Kabīne tiek sagatavota iespējamai avārijas nosēšanās reizei.
Un visu šo laiku DC-8 četri dzinēji, protams, turpina patērēt degvielu.
Pārējie apkalpes locekļi pakāpeniski piemin atlikušo daudzumu.
Bet kabīnes uzmanība paliek lielā mērā fokusēta uz šasiju.
Beigās dzinēji sāk apstāties degvielas trūkuma dēļ.
Lidmašīna avarē dažus kilometrus no skrejceļa.
NTSB secinās, ka komandieris nebija pareizi uzraudzījis degvielas stāvokli un nav pietiekami reaģējis uz citu apkalpes locekļu brīdinājumiem. Ziņojumā arī uzsvērta pēdējo nespēja pietiekami skaidri likt saprast situācijas steidzamību.
Tas ir mācību grāmatas piemērs tam, ko varētu saukt par uzmanības tunelēšanos.
Viena problēma piesaista visu jūsu koncentrāciju.
Jūs tik ļoti cenšaties to atrisināt, ka sākat neredzēt pārējo.
Un šī parādība, protams, neattiecas tikai uz aviāciju.
Dažus mēnešus pēc negadījuma NASA organizē savu semināru par Cockpit Resource Management. United pēc tam kļūs par vienu no pirmajām lielajām aviokompānijām, kas pieņems šo apmācības filozofiju. FAA uzskata United 173, kopā ar citiem tā laika negadījumiem, par galveno CRM attīstības katalizatoru.
Vēstījums ir vienkāršs:
ārkārtas situācijā prast pilotēt ir neaizstājami. Prast strādāt kopā ir tikpat svarīgi.
Delta 191: atklāt, cik vardarbīgs var kļūt vējš tuvu zemei
1985. gada 2. augustā Delta Air Lines lidojums 191 tuvojas Dalasai-Fortvērtai.
Tas ir Lockheed L-1011 TriStar.
Gaisa kuģa priekšā atrodas negaisa zona.
Lidmašīna turpina tuvošanos.
Tā tad sastopas ar parādību, par kuru daudzi pasažieri tajā laikā droši vien nekad nebija dzirdējuši: mikrobursts.
Iedomājieties milzīgu gaisa masu, kas pēkšņi nolaižas no mākoņa uz zemi, pirms izplatās visos virzienos.
Lidmašīnai tuvošanās laikā situācija var attīstīties ārkārtīgi ātri.
Tā vispirms sastopas ar pretvēju, kas var īslaicīgi palielināt tās veiktspēju.
Dažas sekundes vēlāk tā šķērso spēcīgu lejupejošu gaisa plūsmu.
Tad vējš var kļūt par pakaļvēju.
Zemā augstumā, ar maz laika un maz vietas enerģijas atgūšanai, situācija kļūst ārkārtīgi bīstama.
Delta 191 lidojums tuvošanās laikā iekļūst mikroburstā zem negaisa. Gaisa kuģis ātri zaudē veiktspēju un avarē pirms skrejceļa. NTSB identificēs mikroburstu kā negadījuma centrālo elementu.
Tajā laikā zināšanas par šīm parādībām jau pastāvēja, bet detektēšanas līdzekļi un procedūras vēl bija tālu no tiem, ko pazīstam šodien.
Negadījums paātrina centienus, kas veltīti vēja bīdes detektēšanai.
Doplera radari uz zemes, borta sistēmas, brīdinājumi kabīnē, jaunas izvairīšanās procedūras un treniņi simulatorā pakāpeniski mainīs veidu, kā apkalpes pārvalda šo risku.
Mūsdienās, kad pilots dod gāzi vai atliek tuvošanos negaisa dēļ, pasažieris var būt neapmierināts.
Viņš skatās pa iluminatoru un dažreiz saka:
“Bet skrejceļš ir tepat.”
Bet aviācijā skrejceļa redzēšana nenozīmē, ka vide, kas to ieskauj, ir droša.
Delta 191 sāpīgi atgādināja, kāpēc.
United Airlines 232: kontrolēt gandrīz nekontrolējamu lidmašīnu
1989. gada 19. jūlijā United Airlines lidojums 232 atrodas kreisēšanas režīmā, kad DC-10 aizmugurē atskan milzīgs troksnis.
Otrais dzinējs, kas uzstādīts vertikālajā stabilizatorā, tikko piedzīvojis katastrofālu bojājumu.
Pati par sevi viena dzinēja zaudēšana parasti nebūtu bijusi nāves spriedums lidmašīnai.
DC-10 ir trīs dzinēji un ir konstruēts turpināt lidot pēc viena no tiem atteices.
Bet dzinēja fragmenti sabojā gaisa kuģa trīs hidrauliskās sistēmas.
Un šeit viss mainās.
Šāda izmēra lidmašīnas lidojuma vadība ir ļoti atkarīga no hidraulikas.
Bez tās piloti vairs nevar normāli kontrolēt vadības virsmas.
Vadības svira var kustēties.
Pedāļi arī.
Bet lidmašīna gandrīz vairs nereaģē.
NTSB aprakstīs situāciju, kurā apkalpe saskaras ar ārkārtējām grūtībām kontrolēt gaisa kuģi pēc visu trīs hidraulisko ķēžu zaudēšanas.
Piloti tomēr atklāj, ka var nedaudz ietekmēt trajektoriju, spēlējoties ar divu atlikušo dzinēju vilkmi.
Vairāk jaudas vienā pusē.
Mazāk otrā.
Lidmašīna lēni griežas.
Pēc nejaušības starp pasažieriem atrodas pieredzējis DC-10 instruktors. Viņš pievienojas kabīnei un palīdz apkalpei, koncentrējoties uz vilkmes svirām.
Gaisa kuģis beigās sasniedz Sūsitiju.
Nosēšanās ir ārkārtīgi vardarbīga un DC-10 tiek iznīcināts, bet liela daļa cilvēku uz klāja izdzīvo.
United 232 ir kļuvis par vienu no slavenākajiem piemēriem kolektīvai situācijas pārvaldībai, kurai nepastāvēja neviena perfekta procedūra.
Nevienam kabīnē nav risinājuma vienam pašam.
Viņi eksperimentē.
Viņi sazinās.
Viņi sadala uzdevumus.
Viņi izmanto visus pieejamos resursus.
Tieši to, ko CRM cenšas mācīt.
Aviācijas drošība tātad nav tikai katras iedomājamas atteices paredzēšana.
Tas ir neiespējami.
Tā sastāv arī no cilvēku sagatavošanas efektīvam darbam, kad notikums notiek tieši ārpus tā, kas bija paredzēts.
TWA 800: kad gandrīz tukša tvertne var kļūt bīstamāka par pilnu
1996. gada 17. jūlijā TWA Boeing 747 paceļas no Ņujorkas JFK.
Apmēram divpadsmit minūtes vēlāk gaisa kuģis eksplodē gaisā.
Vairākus gadus negadījums izraisa vienu no svarīgākajām izmeklēšanām NTSB vēsturē.
Vraka gabali tiek atgūti, tad liela daļa Boeing tiek burtiski rekonstruēta angārā.
Izmeklētāji beigās nosaka, ka sprādziens sākās centrālajā spārna tvertnē.
Un šeit parādās parādība, kas var šķist pretēja intuīcijai.
Tvertne, kas satur ļoti maz degvielas, ne vienmēr ir droša.
Virs šķidrās degvielas atrodas tilpums, ko aizņem jo īpaši tvaiki.
Noteiktos temperatūras un koncentrācijas apstākļos degvielas un gaisa maisījums var kļūt uzliesmojošs.
Tad pietiek ar aizdegšanās avotu.
NTSB secinās, ka TWA 800 tika iznīcināts centrālās tvertnes sprādzienā pēc uzliesmojoša degvielas un gaisa maisījuma aizdegšanās.
Negadījums izraisa daudz plašākas pārdomas par to, kā samazināt tvertņu uzliesmojamību.
Viens risinājums ir samazināt skābekļa daudzumu, kas atrodas telpā virs degvielas.
Tas ir inertēšanas princips.
Daudzās modernās lidmašīnās sistēmas var bagātināt šo zonu ar slāpekli, padarot atmosfēru daudz mazāk labvēlīgu sprādzienam.
NTSB bija tieši ieteicis pievērsties sistēmām, kas ļauj izvairīties no sprādzienbīstamu maisījumu klātbūtnes tvertnēs, un inertēšanas risinājumiem.
Pasažierim degvielas tvertne vienkārši izskatās pēc… tvertnes.
Inženierim tā ir sarežģīta sistēma, kuras temperatūra, tvaiki, elektrība un ventilācija ir jāņem vērā.
TWA 800 to brutāli atgādināja.
Swissair 111: dīvaina smaka, kas slēpj neredzamu ugunsgrēku
1998. gada 2. septembrī lidojums Swissair 111 savieno Ņujorku ar Ženēvu.
Lidmašīna ir MD-11.
Mazāk nekā stundu pēc pacelšanās piloti kabīnē sajūt neparastu smaku.
Parādās nedaudz dūmu.
Viņi vispirms domā par problēmu, kas saistīta ar gaisa kondicionēšanas sistēmu.
Tiek pieņemts lēmums novirzīties uz Halifaksu, Kanādā.
Bet virs kabīnes griestiem, ārpus viņu redzesloka, jau attīstās ugunsgrēks.
Situācija pasliktinās ārkārtīgi ātri.
Sistēmas sāk atteikties.
Dūmi pastiprinās.
Dažas minūtes vēlāk lidmašīna avarē Atlantijas okeānā pie Jaunskotijas krastiem.
Kanādas izmeklēšana ir milzīga.
Tiks atgūti aptuveni 98 % lidmašīnas pēc svara.
Izmeklētāji rekonstruē daļu no MD-11 priekšējās zonas un secina, ka elektriskais loks, visticamāk, izraisīja ugunsgrēku, kas pēc tam izplatījās jo īpaši caur uzliesmojošiem izolācijas materiāliem, kas atrodas virs griestiem.
Pirmajā acu uzmetienā izolācijas pārklājs šķiet viens no visbanālākajiem lidmašīnas elementiem.
Tas nerada nekādu vilkmi.
Tas nekontrolē gaisa kuģi.
Tas pat neparādās pasažieru acīs.
Bet, kad tas tiek pakļauts aizdegšanās avotam, tā uzvedība kļūst būtiska.
Swissair 111 sekas būs dziļas.
Izolācijas materiāli tiks izņemti no lidmašīnām, ugunsizturības kritēriji tiks pastiprināti, daudzas elektroinstalācijas tiks pakļautas pārbaudēm un procedūras, kas saistītas ar dūmiem un ugunsgrēkiem, attīstīsies. Kanādas Transporta drošības birojs jo īpaši uzsver MPET izolācijas pārklāju izņemšanu un stingrāku testēšanas kritēriju ieviešanu.
Negadījums arī nostiprināja būtisku ideju:
dūmi, kuru izcelsmi mēs nezinām, vienmēr jāuztver ar ārkārtīgi lielu nopietnību.
Jo uguns, kas paslēpta aiz paneļa, var attīstīties daudz ātrāk, nekā mēs iedomājamies.
Concorde katastrofa: maza metāla plāksnīte pretī pasaules neparastākajai lidmašīnai
Concorde šķiet gandrīz neuzvarams.
Tas lido ar divkāršu skaņas ātrumu.
Tas šķērso Atlantijas okeānu aptuveni trīsarpus stundās.
Tā siluets ir unikāls.
Tā pasažieri bieži pieder prestižai klientūrai.
Tad pienāk 2000. gada 25. jūlijs.
Air France lidojums 4590 izlīdzinās uz Parīzes-Šarla de Golla skrejceļa 26 pa labi.
Dažas minūtes iepriekš cita lidmašīna uz šī skrejceļa bija zaudējusi metāla plāksnīti.
Concorde paātrinās.
Viena no tā riepām uzbrauc uz detaļas.
Riepa tiek bojāta un fragmenti tiek vardarbīgi izmesti pret spārnu.
Trieciens veicina tvertnes plīsumu.
Degviela izplūst.
Zem kreisā spārna parādās milzīgs ugunsgrēks.
Gaisa kuģis paceļas, neskatoties uz visu, bet tas vairs nespēj pareizi uzņemt augstumu vai paātrināties.
Mazāk nekā divas minūtes vēlāk tas avarē Gonesā.
BEA ziņojums precīzi apraksta šo ķēdi: metāla plāksnīte uz skrejceļa, riepas iznīcināšana, atlūzu izsviešana, tvertnes plīsums, degvielas noplūde un ugunsgrēks zem spārna.
Tas, kas pārsteidz šajā stāstā, ir kontrasts.
No vienas puses, viena no vismodernākajām lidmašīnām, kāda jebkad uzbūvēta.
No otras, vienkārša metāla josla dažu desmitu centimetru garumā.
Pēc negadījuma Concorde flote tiek apturēta.
Gaisa kuģis tiks modificēts pirms komerciālo lidojumu atsākšanas: riepu uzlabošana, pastiprināta tvertņu aizsardzība un dažādas evolūcijas, kas paredzētas, lai samazinātu risku, ka līdzīgs notikums atkal izraisīs katastrofālu noplūdi.
Concorde beidzot atgriežas debesīs 2001. gadā.
Bet tā stāsts jau tuvojas beigām.
Air France un British Airways 2003. gadā uz visiem laikiem pārtrauks virsskaņas lidojumus.
Katastrofa viena pati neizskaidro šo aiziešanu: ekspluatācijas izmaksas, flotes vecums un pieprasījuma kritums arī spēlē savu lomu.
Bet 2000. gada 25. jūlijs paliek diena, kad gandrīz neaizskaramais Concorde tēls brutāli mainījās.
Air France 447: kad automatizācija pazūd vissliktākajā brīdī
Naktī no 2009. gada 31. maija uz 1. jūniju lidojums Air France 447 pamet Riodežaneiro uz Parīzi.
Uz klāja atrodas 228 cilvēki.
Airbus A330 šķērso Atlantijas okeānu.
Ārā ir nakts.
Gaisa kuģis pārvietojas lielā augstumā tropu laikapstākļu zonā.
Tad Pitot zondes, ko jo īpaši izmanto lidmašīnas ātruma mērīšanai attiecībā pret gaisu, īslaicīgi traucē ledus kristāli.
Ātruma informācija kļūst nekonsekventa.
Autopilots atslēdzas.
No šī brīža vairs nav dators, kas uztur trajektoriju.
Pilotiem manuāli jāpārņem A330 kontrole.
Veiktās darbības noved pie tā, ka gaisa kuģis kāpj, pakāpeniski zaudē ātrumu, tad iekļūst aerodinamiskajā stallī.
Un šis stalls netiks pareizi identificēts vai atgūts.
Lidmašīna nolaižas līdz okeānam.
BEA rezumē notikumu ar Pitot zonžu īslaicīgu apledojumu, ātruma nekonsekvencēm, autopilota zaudēšanu, tad gaisa kuģa stallēšanu.
AF447 dziļi ietekmēs apmācības pasauli.
Jo tas uzdod neērtu jautājumu.
Modernās lidmašīnas ir ārkārtīgi automatizētas.
Tā ir lieliska lieta.
Automatizācija samazina darba slodzi un ārkārtīgi veicina drošību.
Bet kas notiek, kad tā pēkšņi pazūd sarežģītā situācijā?
Lielā augstumā, naktī, bez redzama horizonta, ar vairākiem trauksmes signāliem un īslaicīgi nekonsekventu informāciju, problēma vairs nemaz nelīdzinās vienkāršam vingrinājumam, kas veikts pilotu skolā.
AF447 piedalījās dziļā manuālās pilotēšanas apmācības, šaubīgu ātrumu pārvaldības un jo īpaši kontroles zaudēšanas novēršanas un atgūšanas pārskatīšanā.
Tas arī atgādināja kaut ko fundamentālu:
stalls nav dzinēja atteice.
Lidmašīna stallē, kad tās spārns sasniedz pārāk lielu uzbrukuma leņķi un vairs nerada nepieciešamo cēlējspēku tādā pašā veidā.
Pat Airbus A330.
Pat ar diviem dzinējiem, kas darbojas.
Pat 11 000 metru augstumā.
Sapratne par to, ko lidmašīna patiešām dara aiz visiem automātisma līdzekļiem, tātad paliek neaizstājama.
Colgan Air 3407: stalls, kas atjauno diskusiju par pilotu apmācību
Dažus mēnešus pirms AF447, 2009. gada 12. februārī, cits negadījums jau bija atgriezis stallēšanas apmācību diskusiju centrā.
Colgan Air lidojums 3407 tuvojas Bufalo, ASV, uz Bombardier Dash 8 Q400 klāja.
Ātrums samazinās.
Stallēšanas brīdinājuma sistēma aktivizējas.
Bet tā vietā, lai pareizi veiktu manevru, kas ļauj samazināt uzbrukuma leņķi, komandieris reaģē veidā, kas pasliktina situāciju.
Gaisa kuģis stallē un avarē.
NTSB secinās, ka komandiera nepiemērotā reakcija uz stick shaker aktivizēšanu — sistēmu, kas liek vadības svirai vibrēt, lai brīdinātu par nenovēršamu stallēšanu — noveda pie aerodinamiskā stalla, no kura lidmašīna neatguvās. Izmeklēšana arī izgaismo vairākas problēmas, kas saistītas ar apmācību, procedūrām un noguruma pārvaldību.
Negadījums ASV izraisa daudz plašākas debates par reģionālajām aviokompānijām.
Kāda pieredze jāpieprasa no pilota, pirms viņš var pārvadāt pasažierus?
Kā viņam jābūt apmācītam stallēšanai?
Kādos apstākļos apkalpes atpūšas?
Kā pārbaudīt, ka saņemtā apmācība neaprobežojas tikai ar kontroles nokārtošanu, bet patiešām sagatavo negaidītai situācijai?
Amerikāņu noteikumi par transporta pilotu kvalifikāciju un pieredzi turpmākajos gados stipri attīstīsies.
Atkal, jautājums tālu pārsniedz pašu negadījumu.
Vairs nav runa tikai par jautāšanu:
“Kāpēc šis pilots to izdarīja?”
Bet:
“Kāpēc mūsu apmācības sistēma nenovērsa šo reakciju?”
Šī nianse ir, iespējams, viena no vissvarīgākajām visā modernajā aviācijas drošībā.
MH370: diena, kad pasaule atklāj, ka pasažieru lidmašīna joprojām var pazust
2014. gada 8. martā Malaysia Airlines lidojums MH370 paceļas no Kualalumpuras uz Pekinu.
Lidmašīna ir Boeing 777.
Tajā laikā daudzi cilvēki jau iedomājas, ka jebkuru komerciālo lidmašīnu var izsekot pastāvīgi, visur uz planētas.
Mums ir GPS mūsu telefonos.
Mēs varam skatīties, kā lidmašīna pārvietojas aplikācijā.
Mēs sazināmies ar satelītiem.
Tātad, kad Boeing 777, kas pārvadā 239 cilvēkus, pazūd, jautājums šķiet gandrīz neiespējams:
kā var pazaudēt šāda izmēra lidmašīnu 2014. gadā?
Šeit ir svarīgi būt ļoti precīzam.
MH370 pazušanas precīzi cēloņi joprojām nav noteikti galīgā veidā.
Gaisa kuģis nav atrasts pilnībā, un tāpēc būtu bezatbildīgi pasniegt teoriju kā faktu.
Bet lidojums atklāja plašai sabiedrībai mazpazīstamu realitāti.
Lidmašīnas ne vienmēr tika izsekotas nepārtraukti ar tādu pašu precizitāti virs visām planētas zonām.
Primārais radars, sekundārais radars, ADS-B, ACARS pārraides, satelītu sakari…
Visām šīm sistēmām nav tieši tāda pati loma, un to pārklājums nav universāls.
Pēc MH370 Starptautiskā civilās aviācijas organizācija paātrina Global Aeronautical Distress and Safety System (GADSS) attīstību, kas jo īpaši paredzēts lidmašīnu izsekošanas un to lokalizācijas uzlabošanai, kad rodas anomāla situācija.
MH370 tātad ne tikai uzsāka vienu no vēsturē plašākajiem jūras meklējumiem.
Tas mainīja veidu, kā nozare domā par jautājumu, kas tomēr šķita acīmredzams:
zināt, kur atrodas lidmašīna.
Melnās kastes: klusie katra negadījuma liecinieki
Pēc gandrīz visiem negadījumiem, kurus mēs tikko pieminējām, divi objekti ātri kļūst būtiski.
Slavenās melnās kastes.
Un pirmais pārsteigums: tās parasti nav melnas.
Tās ir spilgti oranžas, lai tās būtu vieglāk pamanīt vrakā.
Pirmā, Flight Data Recorder (lidojuma datu reģistrators), ieraksta lielu skaitu parametru, kas saistīti ar lidmašīnas darbību un trajektoriju.
Augstums.
Ātrums.
Kurss.
Darbības ar vadības ierīcēm.
Dažādu sistēmu stāvoklis.
Atkarībā no gaisa kuģa paaudzes modernie reģistratori var saglabāt milzīgu skaitu parametru.
Otrā, Cockpit Voice Recorder (kabīnes balss reģistrators), saglabā kabīnes skaņas.
Sarunas starp pilotiem.
Trauksmes signāli.
Radio apmaiņa.
Dažreiz pat noteiktas skaņas, kas kļūst par būtiskām norādēm.
AF447 gadījumā reģistratoru atgūšana Atlantijas okeāna dibenā, gandrīz divus gadus pēc negadījuma, radikāli pavirzīja izmeklēšanu uz priekšu.
Bez šiem datiem izprast lidojuma pēdējās minūtes var kļūt ārkārtīgi grūti.
Tas ir arī iemesls, kāpēc reģistratori ir būvēti, lai izturētu ārkārtīgi smagus apstākļus.
Tie nav neiznīcināmi.
Bet tie ir konstruēti tā, lai tiem būtu iespēja izdzīvot tajā, ko gandrīz neviens cits elektroniskais aprīkojums neizdzīvotu.
Kas visiem šiem negadījumiem patiešām ir kopīgs
Tenerifei tehniski nav gandrīz nekā kopīga ar AF447.
Concorde katastrofa vēl mazāk līdzinās Swissair 111.
TWA 800 ietver tvertni.
Delta 191 ietver laikapstākļus.
United 173 ietver degvielas un cilvēkresursu pārvaldību.
Tomēr sarkanais pavediens savieno visus šos negadījumus.
Nozare atteicās uzskatīt, ka tie bija vienkārši neveiksmes dēļ.
Pēc Turkish Airlines 981 mēs neaprobežojāmies ar teikšanu, ka durvis bija slikti aizvērtas.
Mēs pētījām šo durvju konstrukciju.
Pēc Tenerifes mēs ne tikai jautājām, kurš pilots kļūdījās.
Mēs pētījām komunikāciju un apkalpes darbību.
Pēc Delta 191 jautājums nebija tikai par to, kāpēc apkalpe iekļuva negaisā.
Bija jāuzlabo pašas parādības detektēšana.
Pēc Swissair 111 mēs skatījāmies pat aiz griestiem un izolācijas materiālu iekšpusē.
Tas ir, iespējams, viens no modernās aviācijas lielajiem spēkiem.
Meklēt ne tikai kļūdu, bet arī visus iemeslus, kāpēc sistēma ļāva šai kļūdai kļūt katastrofālai.
Kāpēc komerciālā aviācija ir kļuvusi tik droša?
Iedomājieties tagad, ka mēs blakus noliekam 1960. gadu pasažieru lidmašīnu un modernu gaisa kuģi.
Ārēji atšķirības varbūt nešķiet revolucionāras.
Spārni.
Reaktori.
Kabīne.
Kabīne.
Bet aiz paneļiem slēpjas cita pasaule.
Modernajām lidmašīnām ir sistēmas, kas spēj brīdināt apkalpi, kad tā bīstami tuvojas reljefam.
Citas uzrauga apkārtējās lidmašīnas un var pieprasīt izvairīšanās manevru.
Laikapstākļu radari ir bezgalīgi jaudīgāki.
Navigācijas sistēmas ir precīzākas.
Dzinēji ir uzticamāki.
Tehniskās apkopes procedūras ir ārkārtīgi strukturētas.
Simulatori ļauj atkal un atkal atkārtot atteices, kuras pilots varbūt nekad nesastaps visā savā karjerā.
Un galvenais, drošība ir kļuvusi daudz proaktīvāka.
Aviokompānijas var analizēt tūkstošiem normālu lidojumu datus, lai pamanītu tendences vēl pirms tās noved pie negadījuma.
Nedaudz pārāk ātra nosēšanās.
Nestabilizēta tuvošanās.
Bieži nepareizi ievērots augstums konkrētā vietā.
Atkārtots notikums kļūst par informāciju.
Un šī informācija var kļūt par preventīvu darbību.
Galīgais mērķis vairs nav vienkārši mācīties pēc katastrofas.
Tas ir mācīties pietiekami agri, lai tā nekad nenotiktu.
Vai līdzīgs negadījums vēl varētu notikt šodien?
Būtu kārdinoši atbildēt nē.
Tas būtu nepareizi.
Aviācija paliek ārkārtīgi sarežģīta darbība.
Tūkstošiem lidmašīnu paceļas katru dienu visādos laikapstākļos, kuras ekspluatē dažādas aviokompānijas, dažādās valstīs, ar cilvēkiem, kas paliek… cilvēki.
Nulles risks tātad nepastāv.
Bet tas, kas radikāli mainās, ir barjeru skaits starp anomāliju un katastrofu.
Ņemsim Tenerifi.
Mūsdienās radio sakari ir daudz standartizētāki, CRM ir daļa no pilotu profesionālās kultūras, un daudzām lielām lidostām ir uz zemes novērošanas tehnoloģijas, kas nepastāvēja 1977. gadā.
Ņemsim Delta 191.
Zināšanas par vēja bīdi, laikapstākļu radariem un borta brīdinājumiem ir ārkārtīgi progresējušas.
Ņemsim TWA 800.
Noteikumi par tvertņu uzliesmojamību un inertēšanas sistēmām vairs nav 1990. gadu noteikumi.
Tieši identisku negadījumu tātad kļūst daudz grūtāk atkārtot.
Un tas ir viss princips.
Ne vienmēr ir iespējams novērst jaunas problēmas parādīšanos.
Bet, kad tā parādās, mērķis ir panākt, lai tā nevarētu atgriezties otro reizi tādos pašos apstākļos.
Katastrofas, kas mainīja aviāciju īsumā
- Negadījums | Gads | Viena no galvenajām mācībām
- Turkish Airlines 981 | 1974 | Kravas durvju un to bloķēšanas sistēmu drošība
- Tenerife | 1977 | Komunikācija, frazeoloģija un cilvēkfaktori
- United Airlines 173 | 1978 | Apkalpes resursu pārvaldība un globāla situācijas uzraudzība
- Delta Air Lines 191 | 1985 | Vēja bīdes un mikroburstu detektēšana un pārvaldība
- United Airlines 232 | 1989 | CRM un kolektīva ārkārtējas atteices pārvaldība
- TWA 800 | 1996 | Tvertņu uzliesmojamības samazināšana
- Swissair 111 | 1998 | Materiāli, elektroinstalācija un aizsardzība pret ugunsgrēkiem
- Air France 4590 – Concorde | 2000 | Riepas, tvertnes un aizsardzība pret atlūzām
- Colgan Air 3407 | 2009 | Stallēšanas apmācība un pilotu kvalifikācija
- Air France 447 | 2009 | Manuālā pilotēšana, nekonsekventi ātrumi un stallēšanas atgūšana
- Malaysia Airlines MH370 | 2014 | Globāla izsekošana un lidmašīnu lokalizācija
📖 Raksti, kas jūs varētu interesēt
Aviokatastrofas stāsta svarīgu aviācijas vēstures daļu, bet tās arī ļauj labāk saprast, kā daži gaisa kuģi ir attīstījušies, kāpēc aviācijas drošība ir tik ļoti progresējusi un kāpēc dažām mašīnām ir palikusi tumšāka reputācija nekā citām.
✈️ Kāpēc Concorde pazuda? Patiesie iemesli mītiskas lidmašīnas beigām
Air France lidojuma 4590 katastrofa dziļi iezīmēja Concorde vēsturi, bet tā viena pati neizskaidro tā pazušanu. Ekspluatācijas izmaksas, patēriņš, flotes novecošana, pieprasījuma kritums… uzziniet, kāpēc pasaules ātrākā pasažieru lidmašīna beidzot pameta debesis 2003. gadā.
Uzzināt, kāpēc Concorde pazuda
🛡️ Kāpēc lidmašīnas gandrīz nekad neavarē?
Sistēmu redundance, pilotu apmācība, apkope, gaisa satiksmes kontrole, simulatori… aiz katra lidojuma slēpjas daudzas drošības barjeras. Uzziniet, kāpēc nopietni negadījumi mūsdienās ir kļuvuši ārkārtīgi reti komerciālajā aviācijā.
Uzzināt, kāpēc lidmašīnas gandrīz nekad neavarē
⚠️ Visbīstamākās lidmašīnas, kādas jebkad uzbūvētas
Konstrukcijas defekti, tehnoloģijas, kas vēl slikti apgūtas, vai īpaši grūti pirmsākumi… dažas lidmašīnas ir atstājušas daudz tumšāku reputāciju nekā citas. Atgriešanās pie šiem pretrunīgajiem gaisa kuģiem, kas arī, dažreiz, ir palīdzējuši virzīt uz priekšu visu nozari.
Uzzināt par visbīstamākajām lidmašīnām, kādas jebkad uzbūvētas
✈️ Ieteicamie produkti aviācijas entuziastiem
Vēlaties turpināt lasīšanu ar objektu, ko iedvesmojusi aviācijas pasaule? Šeit ir dažas kolekcijas, kas domātas entuziastiem, kolekcionāriem un visiem tiem, kam patīk turēt aviācijas gabaliņu sev blakus.
🛩️ Lidmašīnu modeļi
Pasažieru lidmašīnas, iznīcinātāji, militārie gaisa kuģi vai vēsturiskie modeļi… atklājiet modeļu izlasi, lai papildinātu kolekciju, izrotātu rakstāmgaldu vai vienkārši izstādītu vienu no savām iecienītākajām lidmašīnām.
🔑 Lidmašīnas atslēgu piekariņš
Diskrēti, viegli paņemami visur līdzi un tieši iedvesmoti no aviācijas pasaules, lidmašīnas atslēgu piekariņi ir lieliski piemēroti savas aizraušanās parādīšanai ikdienā.
Atklāt mūsu Lidmašīnas atslēgu piekariņus
🖼️ Lidmašīnu plakāti
Boeing, Airbus, mītiskas lidmašīnas vai militārā aviācija… atrodiet plakātu izlasi, lai piešķirtu savam interjeram īstu aviācijas pieskārienu.
Atklāt mūsu Lidmašīnu plakātus
Aiz katra negadījuma tūkstošiem lidojumu, kas nekad nepiedzīvos to pašu problēmu
Nākamreiz, kad iekāpsiet lidmašīnā, visticamāk, nekas no tā neienāks prātā.
Un tas ir ļoti labi tā.
Jūs meklēsiet savu sēdvietu.
Jūs noliksiet savu somu bagāžas nodalījumā.
Apkalpe aizvērs durvis.
Lidmašīna atpakaļgaitā izbrauks.
Tad dzinēji palielinās jaudu.
Bet, kamēr jūs skatīsieties, kā skrejceļš slīd garām aiz iluminatora, neticams daudzums mācību, kas gūtas pēdējā gadsimta laikā, ceļos kopā ar jums.
Veidā, kā durvis ir nobloķētas.
Vārdos, ko piloti izmanto ar torni.
Veidā, kā otrais pilots uzrauga komandieri un otrādi.
Materiālos, kas paslēpti aiz sienām.
Kabīnes brīdinājumos.
Procedūrās ugunsgrēka gadījumā.
Laikapstākļu uzraudzībā.
Stallēšanas apmācībā.
Lidmašīnas pozīcijas izsekošanā.
Tas ir tas, kas padara aviācijas drošības vēsturi gan aizraujošu, gan grūtu.
Vissvarīgākie sasniegumi dažreiz ir dzimuši no vistumšākajām dienām.
Nav acīmredzami jāsaka, ka šīs katastrofas bija nepieciešamas.
Tās nebija.
Bet, kad tās notika, aviācija centās gūt maksimālu mācību.
Un tas, iespējams, daļēji izskaidro, kāpēc pasažieris šodien var iekāpt lidmašīnā, šķērsot kontinentu, pagulēt dažas stundas, tad nolaisties vairākus tūkstošus kilometru tālāk, pat nedomājot par visu, kas klusi strādā ap viņu, lai padarītu šo ceļojumu iespējamu.
Aviācijas drošība nav brīnumaina izgudrojuma rezultāts.
Tā ir uzkrāšanās.
Viens uzlabojums pēc otra.
Viena procedūra pēc otras.
Viena saprasta kļūda.
Viena izlabota sistēma.
Viena mācība, kas nodota nākamajai pilotu un inženieru paaudzei.
Un aiz daudzām lietām, kas mums šodien šķiet pilnīgi normālas lidmašīnā, bieži slēpjas tas pats jautājums, ko izmeklētāji uzdeva vairākus gadu desmitus iepriekš:
“Kā izdarīt tā, lai tas nekad vairs neatkārtotos?”
🎬 Vēlaties iet tālāk?
Xavier Tytelman detalizēti atgriežas pie 2000. gada 25. jūlija Concorde katastrofas, sākot no notikumu secības, kas noveda pie negadījuma, līdz pat tās sekām uz virsskaņas lidmašīnas nākotni.
FAQ: aviokatastrofas un drošības attīstība
Kura aviokatastrofa visvairāk mainīja aviāciju?
Nav iespējams norādīt tikai vienu. Tenerife dziļi iezīmēja komunikāciju un cilvēkfaktorus, kamēr citi negadījumi, piemēram, TWA 800, Swissair 111 vai Air France 447, atstāja lielas sekas uz lidmašīnu konstrukciju, aprīkojumu vai pilotu apmācību.
Kura ir nāvējošākā aviokatastrofa vēsturē?
1977. gada 27. marta Tenerifes sadursme starp diviem KLM un Pan American Boeing 747 paliek nāvējošākais komerciālās aviācijas negadījums, iesaistot lidmašīnas uz zemes un komerciālajā lidojumā, ar 583 upuriem.
Kādam nolūkam kalpo izmeklēšanas pēc lidmašīnas avārijas?
Tās cenšas noteikt negadījuma cēloņus un veicinošos faktorus, lai sniegtu drošības ieteikumus. Tās var novest pie lidmašīnas, procedūras, apmācības, regulējuma vai aprīkojuma maiņas.
Kas ir CRM kabīnē?
Crew Resource Management apvieno metodes, kas paredzētas komunikācijas, lēmumu pieņemšanas, uzdevumu sadales, līderības un kļūdu pārvaldības uzlabošanai apkalpē. Tas jo īpaši cenšas izvairīties no tā, ka slikta komunikācija vai pārāk stingra hierarhija neļauj apkalpes loceklim ziņot par briesmām.
Kāpēc melnās kastes ir svarīgas?
Tās ļauj izmeklētājiem rekonstruēt lidojuma pēdējās minūtes. Flight Data Recorder ieraksta daudzus tehniskos parametrus, kamēr Cockpit Voice Recorder saglabā kabīnes skaņas un sarunas.
Vai modernās lidmašīnas vēl var stallēt?
Jā. Jebkurai lidmašīnai ir aerodinamiskais ierobežojums. Ja uzbrukuma leņķis kļūst pārāk liels, spārns var stallēt, pat modernā pasažieru lidmašīnā. Aizsardzības sistēmas un apmācība tomēr padara šīs situācijas daudz retākas un ļauj pilotiem tās labāk novērst un pārvaldīt.
Vai aviokatastrofas patiešām padara lidmašīnas drošākas?
Tās var novest pie svarīgiem uzlabojumiem, kad tiek identificēta līdz tam slikti saprasta vājība. Bet modernā aviācija galvenokārt cenšas iet tālāk, analizējot arī incidentus un normālu lidojumu datus, lai izlabotu riskus pirms negadījuma rašanās.
